Interconsulta — Endocrinología y Diabetes Infantil — Hospital G. Rawson

Nombre y apellido *

DNI *

Fecha de nacimiento *

Sexo (opcional, reportes internos)

Servicio/sala de pediatría *

Correo del médico o servicio (responder interconsulta) *

Correo al que Endocrinología y Diabetes Infantil puede responder (residente o servicio que solicita la interconsulta).

Motivo de consulta *

Resumen del paciente (Orientado a la patología endocrinológica)

Diagnóstico *

Datos relevantes al interrogatorio *

Datos relevantes patológicos *

Signos y síntomas referidos y asociados al motivo de interconsulta *

Laboratorios realizados *

Objetivos de la interconsulta *

Firma y sello *

Nombre, matrícula y servicio que firma

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